Baggrund:
TOBS er et observationssystem til tidlig opsporing af begyndende sygdom. Observationssystemet bygger på en objektiv og systematisk måling af de vitale værdier:
Puls, bevidsthed, temperatur, respiration og systolisk blodtryk. Redskabet anbefales af Sundhedstyrelsen til brug i hjemmeplejen, plejecentre, rehabiliteringscentre samt bosteder
Formål:
TOBS skal medvirke til at øge kvaliteten af
- Observationer og pleje af borgeren
- Kommunikation med praktiserende læge og andre
samarbejdspartnere
- Forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser
Krav til personalet:
Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter skal kende og anvende TOBS-scoren. Social- og sundhedshjælpere skal have kendskab til TOBS-scoren. Gældende retningslinjer i forhold til de faglige kompetencer følges
Principper:
TOBS-scoren bygger på måling af vitale værdier, som hver for sig giver en bestemt score. Den samlede score indikerer hvilke retningslinjer, som skal følges
Fremgangsmåde:
Ved ændringer i borgerens tilstand udarbejdes en TOBS-score.
Overordnet gælder at ingen målt værdi kan stå alene. Man skal altid følge princippet om at Se-føle-og lytte. Sefølyt-princippet.
1. Vitale værdier måles
a. Respirationsfrekvens. Antal vejrtrækninger pr. minut. Målt med stopur eller pulstæller. Der tælles i 1 min.
Borgeren skal have været i ro 5-10 min.
b. Puls. Palperes på håndled eller hals. Brug pulstæller
eller stopur. Tæl over 30 sekunder og gang med 2.
c. Systolisk blodtryk. Måles med godkendt
blodtryksapparat med korrekt størrelse manchet.
Borgeren bør være afslappet og overarmen fri for
stramtsiddende tøj. Apparatet placeres så vidt muligt
i hjertehøjde. Måles x 3 på hinanden følgende
gange (5 min. imellem ) for at undgå fejlmåling.
d. Bevidsthedsniveau. Vurderes ud fra følgende
beskrivelser:
Agiteret: En hyperaktiv adfærd (eksplosiv eller
længerevarende) som inkluderer en kombination af
truende adfærd, rastløshed, manglende hæmninger
og/eller følelsesmæssig ustabil (vred/grædende).
Habituel: Borgerens normale tilstand
Reagerer kun på tiltale.
Reagerer på smerte.
Ingen reaktion.
e. Temperatur. Måles så vidt muligt rektalt, for at få et
korrekt resultat. Målinger i øret, mund eller armhule
anbefales ikke, disse målinger er kun
retningsgivende og kan ikke stå alene.
2. Værdierne udløser en TOBS-score som fremkommer
ved brug af TOBS-scorekortet. (se øverst på siden)
3. Retningslinjerne for reaktion på TOBS-score fremgår
af TOBS-scorekortet. (se øverst på siden). Disse
retningslinjer er minimumskrav ved første vurdering
og skal altid tilpasses de kliniske vurderinger i den
konkrete situation, samt lægens ordinationer og
anvisninger. En TOBS-score på over 2 og derover
skal udløse tilkald af akutfunktionens sygeplejersker.
Ældre og kroniske patienter kan have andre
normalvædier. Det er derfor en fordel at kende
borgerens normalværdier.
4. Dokumentation: Vitale værdier dokumenteres
sammen med den totale TOBS-score i henhold til
gældende dokumentationsretningslinjer:
a. For enkeltstående problemstillinger i CURA eller
Nexus.
b. Ved gentagne og tilbagevendende problemstillinger
oprettes handlingsplan/problemområde
