Sygeplejefaglig udredning
Sygeplejefaglig udredning
Sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er dem der tildeles opgaven sygeplejefaglig udredning
Sygeplejefaglig udredning har som formål at identificere helbredstilstande herunder de 12 sygeplejefaglige problemområder hos borgeren samt pleje og behandling af denne. Deraf evaluering af plejen og behandling af borgeren
Formålet med en sygeplejefaglig udredning er:
At sundhedslovens bestemmelser om gældende dokumentationspraksis overholdes
At sikre at borgeren modtager korrekte og sammenhængende sundhedsfaglige ydelser
At sikre at dokumentationen i CURA/Nexus som minimum indeholder en aktuel beskrivelse af patientens tilstand indenfor de 12 sygeplejefaglige problemområder/helbredstilstande
At den sygeplejefaglige udredning beskriver grundlaget for vurdering af om opgaver kan delegeres til andre faggrupper
Generelt om sygeplejefaglig udredning
Den sygeplejefaglige udredning er en gennemgang af de 12 sygeplejefaglige problemområder/helbredstilstande, hvor det vurderes om borgeren har potentielle og/eller aktuelle problemer
I forbindelse med iværksættelse af et nyt forløb eller ved en forværring i borgerens tilstand, foretages en sygeplejefaglig udredning i forhold til de sygeplejefaglige problemområder, eventuelt i sammenråd med borgerens kontaktperson eller relevant plejepersonale
Ved et nyt borgerforløb i akutsygeplejefunktionen, døgnpladser eller plejecentre hvor borgeren er henvist fra almen praksis eller det præhospitale område, hjemmepleje eller andre kommuner. Den sygeplejefaglige udredning skal ske indenfor 24 timer
Sygeplejefaglige udredning
Den sygeplejefaglige udredning udføres på baggrund af indsamling af data om borgerens tilstand, behov, vaner, ønsker, oplevelser, problemer og ressourcer. Dataindsamlingen begynder ved første samtale med borgeren og evt., pårørende, og der hentes information fra samarbejdspartnere internt og eksternt
Dataindsamling skal kortlægge sammenhænge mellem:
- Sygdomme og funktionsnedsættelse
- Medicin og behandling
- Vurdering af patientens tilstand og situation
- Beskrivelse af aktuelle og potentielle problemområder
Sammenfatningen af dataindsamlingen er basis for den sygeplejefaglige vurdering og identificering af borgerens behov for sygepleje i akutte eller planlagte situationer, i kortere eller længervarende forløb
Den sygeplejefaglige vurdering tager udgangspunkt i sygeplejeprocessen
Ida Orlando var en af de første sygeplejersker/professor på Yale School of Nursing, og karakteriserede sygeplejeprocessen, som en interaktionsteori som består af en vurderingsfase med dataindsamling, identifikationsfase med analyse, planlægningsfasen med opstilling af mål, udførelsesfasen med beskrivelse af hvordan sygeplejehandlinger skal udføres og evalueringsfase hvor mål og samarbejdsproces evalueres
Den sygeplejefaglige udredning og vurdering af borgerens helbredstilstand skal foretages ved ændringer i borgerens helbredstilstand, så CURA/Nexus hele tiden giver et retvisende billede af borgerens helbredstilstand og den sygeplejefaglige vurdering af borgerens behov for sygepleje
De 12 sygeplejefaglige problemområder beskrives under helbredstilstande i CURA/Nexus
1. Funktionsniveau
F.eks evnen til at mestre/klare sig selv: personlig pleje, af- og påklædning, anrette mad, spise og drikke, toiletbesøg og hjælpemidler
2. Bevægeapparat
Funktionsevne og begrænsninger på kropsniveau: Bevægelse, gang, risiko for fald, balance, fejlstilling af fødder, rejse/sætte sig, forflytning, mobilisering
3. Ernæring
F.eks. under-eller overvægt. Spisevaner, appetit, tørst, kost, vægt, evt. BMI og ernæringsscreening, tand- og mundstatus, tandprotese, tygge og synke. Ernæringsproblemer forårsaget af føde, miljø, sygdom eller behandling. Kvalme, opkastning. Dehydrering, væskeophobning. Særlige diætforhold herunder sonde, parenteral ernæring, iv-væskebehandling mm
4. Hud og slimhinder
F.eks. hvordan huden: forandringer og lidelser i huden. Farve, hygiejne, skader/intakt, tør, tynd/skrøbelig, mærker, krads, eksem, rødme, udslet, lus mv. Tør, kold, varm, fugtig. Sår og type beskrives - tryksår, bensår, kirurgisk, diabetisk, cancer, tryk, arterielt, venøst, traumatisk, amputationer. Lokalisation, længde, bredde, farve, ophelingsstadie. Slimhinder: blege, røde, let til blødning, forandringer
5. Kommunikation
F.eks. evnen til at gøre sig forståelig og forstå omgivelserne. Evnen til at udtrykke sine behov og oplevelser. Nedsat funktionsevne der har betydning for kommunikationen. Ikke-dansktalende. Påvirkning af bevidstheden, forvirring. Nedsat koncentrationsevne. Hukommelse og sprogfunktion, samarbejde med netværk
6. Psykosociale forhold
F.eks. arbejdsevne, Følelsesmæssige forhold beskrives herunder fx: sindsstemning, reaktioner, følelser, oplevelser. Sorg, apati, utryghed, tillid, ængstelighed, uro, aggressivitet. Motivation, udholdenhed og initiativ.
Sygdomsoplevelse. krav og ønsker, deltagelse i aktiviteter, evnen til orientering, demens, udadreagerende adfærd, magtanvendelse, tro. Relationer herunder fx: ensomhed, familiære relationer, misbrug. Relation til familie, misbrug mm
7. Respiration og cirkulation
F.eks. luftvejs- og cirkulationsproblemer fx: åndenød, hoste, forpustet besværet vejrtrækning. Respirationsbehandling, 02 behandling. Legemstemperatur, feber, kulderystelser. Blødning, ødemer, cyanose, perifert kold, kompressionsbehandling, måling af BT, kulør/farve i ansigt(læber), negle, hævede ben, puls, kolde tæer og ben, rygning mm
8. Seksualitet
F.eks. samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler. Ønsker, problemer, adfærd, følger af sygdom og behandling, gynækologisk tilstand, vaginale lidelser
9. Smerter og sanseindtryk
F.eks. smerteudredning og smertelindring: Kroniske smerter eller ubehag. Lokalisation, mønster, intensitet, borgerens oplevelse, ord eller udtryk for smerte. Adfærd i forbindelse med smerter. Sanser: syn, hørelse, smag, føle og lugt. Hjælpemidler der anvendes
10. Søvn og hvile
F.eks. faktorer som påvirker søvn og hvile indsovningsbesvær, afbrudt nattesøvn, forskudt døgnrytme, kronisk træthed
11. Viden og udvikling
F.eks. behov for information og undervisning, evne til at lære nyt, kognitive færdigheder, helbredsoplysninger, helbredsopfattelse, sygdomsindsigt, personlige interesser. Vilje/evne til at samarbejde og deltage
12. Udskillelse af affaldsstoffer
F.eks. stomi, kateter, dræn, dialyse, inkontinens, forstoppelse, diarre
Beskriv den forventede tilstand med en vurdering af om tilstanden forsvinder, formindskes eller forbliver uændret
Helbredstilstande beskrives helt konkret med angivelse af hvilke aktuelle konsekvenser og problemer borgeren har i dagligdagen som følger af sygdom og funktionsnedsættelse. Anvend data, symptomer til beskrivelsen
Den sygeplejefaglige udredning anvendes til en uddybning af en borgers tilstand, når/hvis vurdering ikke er dækkende. Den sygeplejefaglige udredning kan ligeledes benyttes ved behov for status og opsamling på ændringer i borgerens aktuelle tilstand. Opdater ændringerne i borgerens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatser med de intrådte komplikationer og bivirkninger under helbredstilstande.
Beskriv den planlagte indsats (den konkrete handling, rammer for opgaven, krav til dokumentation/evaluering, opfølgning) i handlingsanvisningen som knyttes til de faglige mål. Der skal evalueres for udført pleje og behandling herunder forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observationer, virkning og bivirkning af behandlinger
Angiv kvalifikationskrav: Hvilken faggruppe kan varetage opgaven jf. Procedure for delegation af opgaver under Sundhedsloven. Iværksæt først planlagt pleje og behandling når der er indhentet og dokumenteret samtykke fra borgeren
Evaluering af planlagt pleje og behandling angives på baggrund af en konkret vurdering af det enkelte borgerforløb
Tilsyn og opfølgning på delegerede sundhedsopgaver påhviler den faggruppe der har delegeret opgaven. Det skal fremgå af CURA/Nexus hvornår dette skal udføres, angivelse af dato